ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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AUTORISATION PREALABLE DE DELIVRANCE DE BREVET (Pour enregistrement informatique et archivage)
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Club Arverne de Plongée : N° de club 14630035
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MONITEURSTampon et signature du cadre technique
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NOMPrénomN° moniteurLicence N°Date et lieu de délivrance des brevets demandés
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Le ….…. /….…. /……… à
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Le cadre technique atteste par sa signature que les informations fournies ci-dessus sont exactes et conformes à la réglementation en vigueur. Ce document ne constitue EN AUCUN CAS l’attestation provisoire de réussite remise au candidat.
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CANDIDATS
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NOMPrénom(NOM de jeune fille)Licence N°Né(e) leAdresseNature du brevet à délivrer( Nature du brevet ou attestation autre que FFESSM admis en pré requis )
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